AVIS DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
(Orthèse compressive de froid – dispositif médical sur prescription)
1. Information préalable du patient
Je reconnais avoir été clairement et complètement informé(e) par la société VALORIS MEDICAL de la nature du dispositif médical qui m’est délivré, à savoir une orthèse compressive de froid, prescrite par mon médecin dans le cadre de mon traitement. J’ai été informé(e) notamment : de la finalité thérapeutique de l’orthèse, des modalités d’utilisation générales, du fait qu’il s’agit d’un dispositif médical délivré sur prescription médicale, des modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle, des sommes pouvant rester à ma charge (part mutuelle, dépassements éventuels, frais de livraison).
2. Envoi anticipé du dispositif
Je reconnais avoir été informé(e) que, afin de ne pas retarder mon traitement, la société VALORIS MEDICAL peut procéder à l’envoi de l’orthèse avant le règlement complet des sommes restant éventuellement à ma charge. Je comprends que cet envoi anticipé constitue une facilité commerciale et ne me dispense pas du paiement des sommes dues.
3. Remboursement et engagement financier
Je reconnais que : la Sécurité sociale est facturée directement par VALORIS MEDICAL, la mutuelle peut me rembourser le ticket modérateur, toute somme perçue à ce titre et restant due à VALORIS MEDICAL doit être reversée sans délai. Je comprends que le non-paiement des sommes dues, alors que j’ai été remboursé(e), est susceptible d’entraîner : des démarches auprès de la Sécurité sociale et de la mutuelle, une procédure de recouvrement, et, le cas échéant, des conséquences juridiques.
4. Absence de droit de rétractation
Je reconnais avoir été informé(e) que, conformément à l’article L221-28 du Code de la consommation, le droit de rétractation ne s’applique pas aux dispositifs médicaux délivrés sur prescription médicale.
5. Protection des données personnelles
Je reconnais avoir été informé(e) que mes données personnelles sont collectées uniquement à des fins de gestion de commande, de facturation et de remboursement, conformément au Règlement (UE) 2016/679 (RGPD). Je peux exercer mes droits (accès, rectification, suppression) à tout moment : par e-mail :
rgpd@valorismedical.com
ou par courrier : VALORIS MEDICAL – Monsieur Kevin Merrien 5, rue du 1er de Ligne, 59400 Cambrai
6. Consentement libre et éclairé
Après avoir pris connaissance : des Conditions Générales de Vente, de l’annexe explicative simplifiée, de la déclaration de situation (ALD / CSS / hors ALD), je déclare : avoir reçu une information claire, loyale et compréhensible, avoir pu poser toutes les questions utiles, donner mon consentement libre et éclairé à la délivrance de l’orthèse compressive de froid par la société VALORIS MEDICAL.
Identification du patient
Nom et prénom :
Date de naissance :
Date :
Signature précédée de la mention “Lu, compris et accepté” :